2012年消化内科专业卫生高级职称考试案例题及答案(3)
提问：目前应主要考虑什么疾病？
A．消化性溃疡穿孔
B．急性坏死性胰腺炎
C．胆囊炎
D．急性坏死性小肠炎
E．原发性腹膜炎
F．胰头癌
G．原发性肝癌
答案：BC
解题思路：患者有胆石症病史,结合入院时有腹痛、发热、黄疽、WBC升至16.4×10[~9.gif]等表现，虽提示材料缺乏十二指肠引流检查结果及细菌培养资料，但胆囊炎的诊断还是应着重考虑的，故第3项为正确答案。由于胆总管及胰腺管常共同开口于壶腹部，小的结石常易阻塞开口处，导致胰液排出困难，是胰腺炎的常见原因，因此第2项诊断“胰腺炎”是应该想到的疾病。急性胰腺炎患者绝大部分均为水肿型，易治愈，但本例出现低血压、血性腹水及Hb下降．为重症胰腺炎的表现，故诊断上应考虑到有急性出血坏死性胰腺炎的可能性。急性胰腺炎时胰腺淀粉酶及血管活性物质大量进入血液，又引起了神经、心脏、内分泌等系统的改变，故又加重了病情，休克更加明显，血压下降。提示有贫血（Hb70g/L),腹腔内有血性液体，也应考虑消化道出血是否存在，但提示中无消化道症状及有关辅助检查，可继续追踪观察，所以消化性溃疡的诊断当前是不成立的。第1项可视为错误答案。
原发性腹膜炎与内脏本身炎症或穿孔引起的继发性腹膜炎不同，在我国则为晚期肝硬化腹水时的常见并发症，其腹水特点应为渗出性改变，即白细胞增多，蛋白含量大于25g／L，比重多高于1.018。本病例提示仅为抽出少量血性腹水，不具备诊断原发性腹膜炎的基本条件，因此第5项应列为错误答案。急性坏死性小肠炎则发病急、高热、腹泻、排洗肉水样恶臭大便，因此也不需考虑此项诊断，故第4项为错误答案。腹腔内的恶性肿瘤特别是原发性肝癌，当肿块较大时，常有肿瘤组织破裂，致血性腹水，出血量多时亦会导致贫血及休克，检查结果AFp为130ng／ml，CEA25ng／ml，均轻度高出正常范围，其它辅助检查未能提示，应追踪观察其动态变化。目前第6、7项尚不应作为主要考虑的诊断，故为错误答案。
6.提示：腹腔穿刺液淀粉酶800单位（Somogvi法)
提问：此时应如何做进一步处理？
A．抗生素
B．生长抑制素
C．手术治疗
D．全胃肠道外营养
E．止血芳酸、止血敏
F．输血
G．地塞米松
H．留置导尿
I．气管切开
答案：ABDFH
解题思路：试题提问至此，结合病史及腹水淀粉酶明显升高，急性坏死性胰腺炎的诊断是肯定的。加上患者病情重，机体抵抗力下降，容易导致细菌感染，所以必须应用抗生素预防或抗感染，故第1项为正确答案。生长抑制素能减少胰液分泌，降低胰酶活力，减低胰管压力等，对胰腺炎的疗效肯定，但药品昂贵，有条件者可用，无条件者亦有其它类似作用的药品，故第2项应属正确答案。过去一直认为，一旦诊断为坏死性胰腺炎，必须立即手术切除坏死胰腺组织或做引流。近年来，只有在胰腺广泛坏死或合并其它疾病，如腹腔脓肿等时，患者才需要手术治疗。本例患者可以先内科治疗，亦可立即手术治疗，故第3项为无效答案。患者病情重、消耗大，又不能进食，需补充大量热量及微量元素，所以第4项为正确答案。虽然患者有内出血，但止血药对此种出血患者不仅疗效差，还可能增加血液粘稠度，加重胰腺缺血，故第5项为错误答案。从上一提问中可得知患者已处于休克状态，且Hb70g／L，输血能起到改善患者全身状况、补充血容量及抗休克作用，故第6项为正确答案。重症胰腺炎时是否使用激素治疗，学者们尚未统一意见，但是激素(地塞米松)具有抗毒素、抗过敏、增强机体应急能力等作用，故对于严重患者(如休克等)仍可慎重选用，第7项亦为无效答案。患者处于休克状态，留置导尿观察补液量是否足够，从而达到观察抗休克疗效的目的，故第8项为正确答案。患者没有呼吸困难先兆，不必气管切开，故第9项为错误答案。
7.提示：入院第3周，出现畏寒、高热、再次出现上腹痛。B超显示：上腹部探及3×4cm包块，内无回声。血WBC:22.0×10[~9.gif]/L，N:0.85，血淀粉酶401单位，尿淀粉酶791单位。腹部透视无膈下游离气体
提问：目前主要考虑哪些并发症？
A．败血症
B．消化性溃疡并穿孔
C．肝脓肿
D．胃癌
E．胰头癌
F．胰腺脓肿
G．胰腺假性囊肿
H．原发性肝癌
答案：AFG
解题思路：应试者首先要明确的是，该患者为急性坏死性胰腺炎，所以，答题的思路应该从此病着手，主要考虑与此病有关的一些并发症，本例在病程第3周出现发热、白细胞升高等严重全身中毒症状，B超又提示上腹部液性包块、而腹腔脓肿往往发生在坏死性胰腺炎的第3周，所以第3、6项为正确答案。胰腺脓肿容易发生在第3－4周，且如果并发感染则有全身中毒症状。败血症往往与腹腔脓肿并存，故第1、7项均为正确答案。患者有上腹包块，应想到肿瘤的可能，但本例病情发展迅速，且有液性包块，并伴有全身中毒症状，又是发生在坏死性胰腺炎之后；均不支持肿瘤的诊断，故第4、5、8项为错误答案。坏死性胰腺炎为一应激因素，容易刺激胃酸分泌过多，导致溃疡病并穿孔。尤其是后壁溃疡穿孔，容易形成局部腹膜炎及包裹性肿块，且亦为液性，故应想到第2项的可能。但本例无溃疡病史，腹部透视亦不支持，所以第2项为无效答案。
8.提示：包块穿刺液细菌培养为大肠杆菌，药敏试验；卡那霉素(+++)，庆大霉素(+++)，羧苄青霉素(+++)，氧哌嗪青霉素(++)，红霉素(+++)，血尿素氮15.0mmol／L(42mg／dl)、血肌酐211μmol／L(2.5mg/dl)。
提问：应采取哪些治疗措施？
A．脓肿切开引流
B．选用卡那霉素抗感染
C．选用庆大霉素抗感染
D．选用羧苄青霉素抗感染
E．选用氧哌嗪青霉素抗感染
F．选用红霉素抗感染
G．血液透析
答案：AE
解题思路：本提问关键在于应试者首先要明确：哪些抗生素对肝、肾功能有损害？虽然药敏试验表明细菌对上述几种抗生素均高度敏感，但因红霉素对肝功能有损害，卡那霉素、庆大霉素及羧苄青霉素均对肾脏具有不同程度的毒性，化验室已显示患者肝、肾功能有损害，所以第2、3、4、6项为错误答案。氧哌嗪青霉素对肝、肾功能均无损害，药敏试验又是高度敏感，所以第5项为正确答案。从提示中可得知包块性质为脓肿，一旦确诊，应立即行脓肿穿刺或切开引流，故第1项为正确答案。患者仅有肾功能改变，尿素氮15.0mmol／L，血肌酐211μmol／L，所以不需血液透析，第7项为错误答案。
9.提示：患者体重50kg，血压14／9kpa，心肺正常，血钾3.7mmol/L，拟予全胃肠外营养。
提问：应选择下列哪些物质行全胃肠外高营养
A．液体量3000～4000ml
B．液体量1500ml
C．糖：10％葡萄糖1500ml＋50％葡萄糖300ml
D．糖：10％葡萄糖1000ml
E．脂肪：10％脂肪乳剂1000ml
F．脂肪：20％脂肪乳剂250ml
G．蛋白：20％白蛋白100ml
H．蛋白：5％复方氨基酸1000ml
I．钾：10％氯化钾100ml
J．钾：10％氯化钾40ml
答案：ACFGHJ
解题思路：全胃肠外营养每天需要热量35～40kcall／kg•d，糖与脂肪之比为7：3，氮量0.1～0.2g/kd•d。患者体重50kg，所以需要热量1750～2000kcal／d，糖300～350克／d,脂肪58～66克／d，蛋白30～60克/d，钾3～6克。根据以上分析可得知：第3、6、7、8、10项为正确答案，第4、5、9项为错误答案。禁食患者每天生理需要液体量为2000～2500ml，此胰腺炎患者病情重，又需胃肠减压（胃液分泌量1000～1500ml)，故需要补液量3000～4000ml，所以第1项为正确答案，第2项为错误答案。
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