2016年辽宁卫生系列高级专业技术任职资格报评登记表

姓名

性别

出生年月

(照片)

身份证号码

支农服务考核

工作单位

单位归属地

单位性质

专业知识能力 考试是否合格

学历

学位

毕业年月

毕业学校

毕业专业

身份

援外（藏、疆)

现从事专业

从事本专业年限

现有资格

现有资格取得时间

报评资格

报评专业

评审类别

评审级别分类

工作实绩考核

继续医学教育

外语考试

计算机考试

申报论文情况（提供本人3篇最高等级的论文)

题 目

期刊名称

刊号 (CN 号)

期刊 主管部门

期刊等级

本人近5年 业务能力 工作综述 (300字以内)