2019年度青海省高级卫生专业技术资格实践技能考试报名表（藏医药专业）

基

本

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姓名

性别

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证件类型

证件编号

出生日期

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现

有

资

格

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报考级别

拟申报资格

现有技术资格

现有资格取得年月

执业类别

申报专业

报考专业

现有资格聘任年月

教

育

情

况

参评学历

参评学位

最高学历

最高学位

毕业学校

毕业专业

工

作

情

况

单位名称

从业年限

单位所属

联

系

方

式

联系电话

邮箱

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备

注

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息

以下由审核部门填写盖章

审

查

意

见

单位人事部门或上级

主管部门审查意见

印章

年   月   日

考点考试管理机构审查意见

负责人签章：

年   月   日

考区考试管理机构审查意见

负责人签章：

年   月   日