性别
出生年月
技术职称
毕业学校及专业
任现职期间
在基层服务
时间及地点
服务内容
(由本人填写)
1
服务期限: 服务地点:
服务内容: 受援单位:(盖章)
2
服务期限: 服务地点:
服务内容: 受援单位:(盖章)
3
服务期限: 服务地点:
服务内容: 受援单位:(盖章)
累计服务时间: 月
本人工作
单位意见
(盖章)
负责人: 年 月 日
核查情况
(由核查组填写)
1
第1个月
第2个月
第3个月
第4个月
第5个月
第6个月
2
第1个月
第2个月
第3个月
第4个月
第5个月
第6个月
3
第1个月
第2个月
第3个月
第4个月
第5个月
第6个月
核查结论:共计 个月
核查组长: 核查成员: 年 月 日
注:1.根据核查要求,核查受援单位中是否有被核查人员的佐证材料,并按下列标识在表格相应栏目中注明。A 值班记录、B 诊疗处方、C 病案 、D 手术记录、E 上下班考勤记录、 F 预防保健门诊记录、G 流行病学调查报告或记录、H 病患者家庭访视记录、I 检验报告或样品采集送检单、J 讲座和培训记录、 K 其他(请注明)。
2.若在受援单位服务时间超过6个月,则服务机构1和服务机构2填写相同单位,服务机构3填写12个月后的情况。
附件2
主持或主治解决本专业疑难问题
病案分析报告或技术工作报告
单位: 申报人: 申报职务: 所在科室:
解决疑难病案分析报告和解决本专业问题技术工作报告的实例 | ||
本人签名: 年 月 日 | ||
科室审查意见 | 业务主管部门盖章 | 单位公示情况 |
科主任签名 年 月 日 | 业务主管部门盖章 负责人签名 年 月 日 | 单位盖章 负责人签名 年 月 日 |
注:每页填写1例,内容要准确、具体、详实,申报人员填写3页(3例)。填写不下,此表可向下延伸或附页。病案须另附病案首页、入院记录、出院小结。
附件3
任现职以来或近五年讲授专题课一览表
申报人姓名: 所在科室: 现专业技术职务及聘任时间: 拟申报专业技术职务:
序号 | 时间 | 授课对象 | 参加人数 | 授课地点 | 授课名称 |
1 | |||||
2 | |||||
3 | |||||
4 | |||||
5 | |||||
... | |||||
15 | |||||
科室审查意见 | 单位科教部门审查意见 | 单位公示情况 | |||
科主任(签名) 年 月 日 | 科教部门盖章 负责人(签名) 年 月 日 | 单位盖章 负责人(签名) 年 月 日 |
注:申报人根据实际授课情况填报此表,所在科室与单位科教部门负责把关;省市类正高年均3次,其他类别年均2次。填写不下,此表可向下延伸或附页。
附件4
论文所用原始资料来源一览表
论文题目: 撰写人: (单位盖章)
序号 | 住院号 | 姓名 | 性别 | 年龄 | 入院日期 | 出院日期 | 入院诊断 | 出院诊断 | 手术名称 |
1 | |||||||||
2 | |||||||||
3 | |||||||||
4 | |||||||||
5 | |||||||||
6 | |||||||||
7 | |||||||||
8 | |||||||||
9 | |||||||||
10 | |||||||||
11 | |||||||||
12 | |||||||||
13 | |||||||||
14 | |||||||||
15 | |||||||||
注:论文所引用的数据必须真实,例如论文《胆道镜取石术治疗30例胆石临床分析》须提供至少30例原始病案。此表不够,可复印。须标明对照组与实验组。 |
关于做好2020年卫生高级专业技术资格申报工作的通知.PDF